Dra. Mirelsa Modestti

                                                        Modelo de directrices anticipadas y última voluntad

 

 

Yo, ____________________________, mayor de edad y residente de ___________________________, con absoluta conciencia, libre y voluntariamente, y haciendo pleno uso de mis facultades mentales, ante los testigos _____________________________ y ____________________________, declaro que, si por causa de enfermedad o accidente, me encontrara en alguna situación que amenace mi vida y no estuviera consciente, no tuviera juicio suficiente para tomar mis propias decisiones o no pudiera comunicarlas, dispongo anticipadamente que lo siguiente es mi voluntad:

 

Medidas de resucitación/reanimación (RCP)

​

         Autorizo a que se me practiquen medidas de resucitación en cualquier circunstancia.

​

         No autorizo a que se me practiquen medidas de resucitación.

        

Intubación / aplicación de ventilador mecánico

 

         Autorizo a que se me intube y se me conecte a un ventilador mecánico o aparato   

         similar en cualquier circunstancia.

​

         No autorizo a que se me intube ni a que se me conecte a un ventilador mecánico o  

         aparato similar.

 

 

Autorizo a que se me intube y se me conecte a un ventilador mecánico o aparato similar solamente si hay consenso entre los médicos que me atienden de que me encuentro ante un evento que puedo superar y que hay una expectativa razonable de que pueda llevar una vida digna e independiente (o sea, que me pueda comunicar y cuidar por mi cuenta) después de este evento.

 

Transfusiones de sangre

​

         Acepto transfusiones de sangre.

​

         No acepto transfusiones de sangre*.

 

Diálisis renal

​

          Acepto diálisis.

​

          No acepto diálisis*.

​

Alimentación por vías alternas​

​

Autorizo los siguientes métodos de alimentación alterna:

​

             Por tubo nasogástrico

​

             Por gastrostomía

 

             Por alimentación parenteral o intravenosa

​

             No acepto ninguna alimentación*

 

Decisiones del final de la vida:

Si me encuentro en la última etapa de una condición terminal, se me diagnostica muerte cerebral o si mi función cerebral es tan baja que las probabilidades de recobrar la consciencia y de volver a ser una persona capaz de comunicarse efectivamente, cuidarse por sí misma y no ser carga para otros son muy pocas, es mi deseo que se suspenda todo tratamiento y no se interfiera con el proceso de transición de la vida a la muerte.

 

En ese caso, es mi deseo que se me administren los siguientes cuidados paliativos:

​

             Oxígeno

 

             Medicamentos para el dolor* 

​

             Sedación Profunda*

 

Hidratación intravenosa:

 

         Acepto

 

         No acepto*

 

Alimentación parenteral o por cualquier vía alterna:

​

         Acepto

 

         No acepto*

 

*Comprendo y acepto que algunas de estas decisiones podrían tener el efecto colateral, no deseado, de acelerar el proceso de muerte y, si eso sucediera, relevo a los médicos, a la institución hospitalaria o servicio de hospicio y a todo el personal de enfermería, terapistas y cuidadores, así como a mis familiares y a las personas que he designado para tomar decisiones sobre mi salud y mi cuidado en estas circunstancias de cualquier responsabilidad sobre este o cualquier otro efecto que pueda tener la administración o la no administración de los tratamientos aquí descritos según es mi voluntad, ya que, ante la inminencia de la muerte, la prioridad son los cuidados paliativos.

​

Respecto al lugar para pasar mis últimos tiempos, es mi deseo:

 

         Permanecer en una institución hospitalaria o de cuidado médico

​

         Que se me traslade a mi hogar con servicio de hospicio

​

 

Servicios de apoyo emocional y/o espiritual:

​

         Deseo recibir servicio de apoyo emocional por un profesional de salud mental

         especializado o con experiencia en cuidados paliativos.

 

         No deseo recibir servicio de apoyo emocional alguno.

​

 

         Deseo recibir acompañamiento espiritual y/o sacramentos de la religión

         ________________________.

 

         De no haber disponible un celebrante de la religión que he mencionado acepto que venga un

         sacerdote, pastor, diácono o capellán de otra denominación religiosa.

 

         No deseo recibir acompañamiento espiritual o religioso alguno.

 

Extubación:        

Si por accidente o por desconocimiento de estas directrices, se me hubiera intubado en una situación de emergencia y yo me encontrase en las circunstancias arriba descritas de muerte cerebral o de daño cerebral profundo e irreversible, es mi deseo y autorizo a que se me extube y se siga, lo más fielmente posible, con todo lo descrito en este documento y relevo a todo el personal de cuidado de salud, a la institución hospitalaria y a mis familiares o las personas a quienes he designado para tomar estas decisiones de toda responsabilidad por el efecto de dicha extubación.

 

​

         Autorizo extubación

​

         No autorizo extubación

 

Designación de mandatarios para ejecutar estas directrices y tomar decisiones:

​

Designo a la siguiente persona como la persona autorizada a interpretar este documento y a tomar decisiones, autorizar o rechazar procedimientos, tratamientos, traslados y cualquier otro acto o evento que pueda ayudar a dar cumplimiento a mi deseo de hacer una transición de paz, llegado el momento. De no encontrarse disponible, designo a un mandatario alterno y de este no encontrarse disponible, a un segundo mandatario alterno:

​

Mandatario designado: ___________________________________  relación: _____________________

Mandatario designado alterno #1:  ___________________________________  relación: _____________________

Mandatario designado alterno #2:  ___________________________________  relación: _____________________

 

El mandatario designado decidirá la mejor forma de cumplir estas directrices y les comunicará sus decisiones y explicará el proceso a mis demás familiares y allegados. Por este medio, le eximo de toda responsabilidad por las decisiones que tome en su interpretación de este documento y desautorizo a cualquier familiar u otra persona que inicie o radique cualquier clase de reclamación o demanda en su contra.

 

Eximo también de toda responsabilidad a los médicos, enfermeros e instituciones que, por cumplir con estas directrices, me administren o dejen de administrar procedimientos o medicamentos, aunque eso pueda tener o tenga el efecto colateral ―no deseado― de acelerar el proceso de transición de la vida a la muerte.

 

Disposición final de mis restos

Una vez terminado el proceso de transición de la vida a la muerte, es mi deseo:

​

         Que se tomen de mi cuerpo los órganos y todo tejido viable para donarse.

 

         Que se donen solamente los siguientes órganos y/o tejidos:

            _____________________________________________________________________________

            _____________________________________________________________________________

​

          Que se done mi cuerpo para estudios de medicina a: _______________________________.

​

          Que mis restos sean cremados y se disponga de las cenizas de la siguiente manera:

            ______________________________________________________________________________________

 

          Que mis restos sean embalsamados.

​

          Que mis restos sean sepultados.

 

Alguna otra última voluntad sobre la disposición final de mis restos:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Declaro bajo juramento que el presente documento resume toda mi voluntad sobre el manejo de lo concerniente a mi tratamiento, circunstancias generales y disposición final de mis restos en caso de encontrarme en una situación de emergencia o enfermedad que amenace mi vida o ya en la etapa del final de la vida. Afirmo que este documento prevalece sobre cualquier directriz o documento que hubiera firmado antes a tales efectos y para que así conste, firmo al calce de este documento y firman conmigo los testigos que he designado.

 

En ______________­­­______, P. R., a ____­_ de _________________ de 20____, a las ________ a.m. / p.m.

 

Nombre del suscribiente: _______________________________  Firma: ___________________________

Nombre testigo #1: __________________________________  Firma: ______________________________

Nombre testigo #2: __________________________________  Firma: ______________________________

 

 

Affidavit #:  ____________

Yo, ________________________________________, en mi facultad de Notario Público y en cumplimiento con las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, DOY FE de haber conocido personalmente a la persona que suscribe este documento y a los/las testigos, quienes han asegurado tener, y a mi juicio tienen, la capacidad legal para consentir, de manera libre y voluntaria, en todo lo afirmado en la presente declaración.

En _____________________, Puerto Rico, a _____ de __________________ de ________.

 

______________________                                               __________________________________              

Número de RUA Notario                                                     Nombre Notario Público                                                                                          

                                                                                    ____________________________________

                                                                                    ____________________________________

                                                                                    ____________________________________          

                                                                                                            Dirección

                                                                                    ____________________________________

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